三、急救輸血應注意的問題及對策
在緊急災難救援中，采用靜脈輸血的方法，是使傷員得到及時救治的有效方法，但在急救輸血中應注意一些問題：
1.建立有效的靜脈通道一般選擇遠離受傷部位的靜脈血管，如頭部、胸部;上肢受傷應選擇下肢靜脈;腹部盆腔、下肢受傷應選擇上肢靜脈;四肢受傷應選擇頸外靜脈;大量失血，休克嚴重的患者應建立兩條靜脈通道。最好選用12號粗針頭，靜脈穿刺困難時及早選擇頸靜脈套管針穿刺。
2.輸血速度控制少量失血(失血量約lO00ml左右)休克較輕的患者，每小時需輸血50Oml左右;中度失血(失血量約1000～2000ml)休克較重的患者，每小時輸血量lO00ml左右;大量失血(失血量在200Oml以上)重度休克的患者，除了快速輸入全血外，最好再輸入濃集的紅細胞，如果速度無法達到要求時，可使用加壓輸血器進行加壓輸血，但加壓時壓力不能超過2kPa，以免對血液的有形成分造成破壞。
3.輸血過多過快導致循環負荷過重對年老體弱或有心臟病史以及嬰幼兒應注意合理調整輸血、輸液速度，特別在大量輸血的后階段，只要血壓基本能維持正常，每小時尿量>40ml，則輸血速度不宜過快。輸血同時密切監測中心靜脈壓、出現循環超負荷表現時，立即停止輸血、輸液、給氧，在四肢近端扎止血帶，每隔15分鐘輪流結扎一側肢體。
4.出血傾向的問題快速大量輸血致部分凝血因子稀釋，以及庫存血內不穩定凝血因子被破壞，可致出血現象。若發現出血現象，排除溶血反應后，立即予輸注血小板、止血藥物等相應處理。
5.低體溫問題直接將冷藏的庫血輸入患者體內，可引起患者體溫降低，因此應避免直接將冷庫血輸入，應將血袋或血瓶放入雙手中，進行加溫;或放入35℃～38℃的溫水中加熱5分鐘，但要注意水不能超過38℃，否則會引起紅細胞體積膨大、破裂、導致溶血;同時用熱水袋加溫輸血的肢體;將病房的溫度控制在24℃～25℃;注意患者體溫，避免不必要的暴露。四、擠壓綜合癥的防治
強烈地震造成眾多人群被困陷于倒塌的建筑物之下，常發生大批擠壓綜合征。1988年原蘇聯亞美尼亞地震，在受檢的3203名傷員中，擠壓綜合征占了765名(23.9%)，其中輕度擠壓綜合征(22%)，中、重度為78%。擠壓綜合征發生率約占嚴重創傷傷員的40%左右，處理措施不完善時，會引發急性腎功能衰竭，一旦發生腎衰其死亡率在50%左右。因此對擠壓綜合癥的早期預防和現場救治非常重要。
我國工程院院士王正國在他主編的《災難和事故的創傷救治》中，對擠壓綜合征的預防和救治提出：
1.擠壓綜合征的防治擠壓傷患者都有發生擠壓綜合征的可能，而發生急性腎功能衰竭(ARF)后的死亡率高達40%～50%。因此，擠壓綜合征的處理除遵循ARF的常規處置原則外，應強調對患者的早期診斷，并立即采取措施，及時、妥善處理局部擠壓傷;對嚴重擠壓傷首先應抗休克、抗感染、糾正酸中毒及高血鉀癥;休克平穩后，盡早行筋膜間隙切開減壓術，消除壞死組織，必要時行截肢術;保護腎臟功能，防止ARF及其并發癥的發生、發展，或防止其發展為器質性ARF。
2.擠壓傷現場急救及早期處理預防擠壓綜合征的發生包括解除擠壓外力、妥善固定傷肢、抗休克、抗感染、堿化尿液等處置。需要指出的是，擠壓傷及擠壓綜合征的發生與肌肉缺血及筋膜腔內壓力升高有關，傷情較輕者可先制動肢體，密切觀察。但如肢體迅速腫脹，遠端血液循環障礙，應及早切開筋膜腔，充分減壓，以改善肢體循環、減少有害物質吸收。對于延誤診治的患者，一經確診，應及時施行減壓術，亦可望獲得良好的預后。必要時可考慮截肢，以犧牲肢體挽救生命。上述措施對預防擠壓綜合征的發生具有重要意義。
3.抗休克治療受傷肢體解除壓迫后迅速腫脹，組織大量破壞，血管擴張，通透性增加，有效循環血量減少，血壓下降，此時應及時補液擴容，糾正低血容量休克和中毒性休克。補液量根據休克程度和尿量來決定。一般先給平衡鹽或生理鹽水，后給低分子右旋糖酐等膠體液。同時注意尿量，防止大量擴容導致水中毒。
4.防治感染擠壓傷由于傷口污染、肌肉缺血壞死，極易發生感染，而局部組織感染，毒素吸收，組織細胞破壞加速，加重氮質血癥和高血鉀等ARF的臨床表現。繼發感染是僅次于ARF致死原因，有效防治感染是救治擠壓傷和擠壓綜合征的重要原則之一。現場搶救中注意保護傷口，減輕污染，并早應用足量有效的抗生素。
5.堿化尿液補堿可糾正代謝性酸中毒，降低血清K+，并堿化尿液，這一點在擠壓綜合征患者尤其重要。
6.促進有害物質排泄擠壓傷后肌肉組織破壞，可釋放大量其他有害物質，因此應注意補充血容量及利尿措施的應用，以促進毒素的排出。大劑量甘露醇除具有利尿作用外，對傷肢亦有保護作用。
7.人工腎臟替代治療提倡及早進行透析治療，迅速清除體內過多的代謝產物，減少心血管并發癥的發生，以免腎功能發生不可逆改變。多種免疫細胞激活，產生大量炎癥因子;機體處于高分解代謝狀態;創傷后往往出現血流動力學不穩定等，這些問題在擠壓綜合征患者較一般ARF患者更為突出，血液凈化措施中連續性腎臟替代治療(CRRT)作為一種新技術，可更好地解決這些問題，在搶救擠壓綜合征中具有獨特的優勢。
五、戰地血液凈化治療經驗
蘭州軍區烏魯木齊總醫院魯維維等總結了國外軍隊在戰爭、地震和野外訓練中采取血液透析治療ARF患者的經驗，提示：血液凈化醫療隊至少應包括1名腎病科醫師、2名血液凈化專科護士、1名透析技術人員或工程師。同時，對目前可供選擇的透析技術的特點總結如下：
1.腹膜透析其優點是操作簡單、費用低廉;不需血管通路、抗凝劑;不需用肝素、不加重出血、對內環境無明顯影響，適用于嚴重創傷合并出血、低血壓的患者;其缺點是不能用于腹部有創傷的傷員，對高分解代謝、高鉀血癥者療效欠佳。
2.血液透析是目前最常用的技術，其優點是對高鉀血癥患者有效;缺點是需要便攜式水處理設備以及大量的水。
3.連續性動脈-靜脈血液濾過(CAVH) 優點是技術設備簡單，適用于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)以及其他危重患者;其缺點是不能應用于嚴重低血壓患者。
4.連續性靜脈-靜脈血液透析(CV—VHD) 優點是適用于低血壓患者;其缺點是需要專門訓練的醫護人員及設備、大量的藥品及液體。
災區急救中可根據不同的傷病情況及人員設備的條件，參考以上血液透析方法的優缺點，選擇適宜的技術。
